Centro Oriental Kuan Yin

Por Jacob Stegenga (*).

Numerosas críticas à ciência médica foram articuladas nos últimos anos. Alguns críticos argumentam que categorias de doenças espúrias estão sendo inventadas e as categorias de doenças existentes expandidas, com o objetivo de obter lucro. Outros dizem que os benefícios da maioria dos novos medicamentos são mínimos e geralmente exagerados pela pesquisa clínica, e que os danos desses medicamentos são extensos e normalmente subestimados pela pesquisa clínica. Outros ainda apontam para problemas com os próprios métodos de pesquisa, argumentando que aqueles antes vistos como padrões de ouro na pesquisa clínica – ensaios randomizados e metanálises – são na verdade maleáveis ​​e foram concebidos para servir aos interesses da indústria ao invés dos pacientes. Aqui está como o editor-chefe da revista médica The Lancet resumiu essas críticas em 2015:

De volta às trevas

Afligida por estudos com amostras pequenas, efeitos minúsculos, análises exploratórias inválidas e conflitos de interesse flagrantes, junto com uma obsessão por seguir tendências da moda de importância duvidosa, a ciência deu uma volta para as trevas. Esses problemas surgem devido a algumas características estruturais da medicina. Um dos mais proeminentes é o incentivo ao lucro. A indústria farmacêutica é extremamente lucrativa, e os fantásticos ganhos financeiros obtidos com a venda de medicamentos criam incentivos para o engajamento em algumas das práticas acima. Outra característica de destaque da medicina é a esperança e a expectativa dos pacientes de que a medicina possa ajudá-los, aliada ao treinamento dos médicos para intervir ativamente, por meio de triagem, prescrição, encaminhamento ou corte. Outra característica é a base causal extremamente complexa de muitas doenças, o que dificulta a eficácia das intervenções nessas doenças – tomar antibióticos para uma infecção bacteriana simples é uma coisa, mas tomar antidepressivos para a depressão é totalmente diferente. Em meu livro Medical Nihilism (2018), reuni todos esses argumentos para concluir que o estado atual da medicina está de fato em péssimo estado.

Como a medicina deve enfrentar esses problemas? Eu cunhei o termo “medicina suave” para descrever uma série de mudanças que a medicina poderia promover, com a esperança de que eles de alguma forma mitigassem esses problemas. Alguns aspectos da medicina suave podem envolver pequenas modificações na prática de rotina e na política atual, enquanto outros podem ser mais revisionais.

Vamos começar com a prática clínica. Os médicos poderiam ser menos intervencionistas do que são atualmente. É claro que muitos médicos e cirurgiões já são conservadores em sua abordagem terapêutica, e minha sugestão é que esse conservadorismo terapêutico deveria ser mais difundido. Da mesma forma, as esperanças e expectativas dos pacientes devem ser administradas com cuidado, assim como aconselhou o médico canadense William Osler (1849-1919): “Um dos primeiros deveres do médico é educar as massas para que não tomem remédios.” O tratamento deve, geralmente, seja menos agressivo e mais gentil, quando possível.

Outro aspecto da medicina suave é como a agenda da pesquisa médica é determinada. A maioria dos recursos de pesquisa em medicina pertence à indústria, e sua motivação de lucro contribui para essa “obsessão por seguir tendências da moda de importância duvidosa”. Seria ótimo se tivéssemos mais antibióticos experimentais no pipeline de pesquisa e seria bom ter evidências de alta qualidade sobre a eficácia de vários fatores do estilo de vida na modulação da depressão (por exemplo). Da mesma forma, seria bom ter uma vacina contra a malária e tratamentos para o que às vezes é chamado de “doenças tropicais negligenciadas”, cuja carga de doenças é enorme. A atual pandemia de coronavírus mostrou o quão pouco sabemos sobre algumas questões muito básicas, mas imensamente importantes, como a dinâmica de transmissão dos vírus, a influência das máscaras na mitigação da transmissão de doenças e os tipos de políticas sociais que podem efetivamente nivelar as curvas epidêmicas. Mas há pouco lucro para a indústria com esses programas de pesquisa. Em vez disso, um grande lucro pode ser obtido desenvolvendo drogas “eu também” – um novo token de uma classe de drogas para a qual já existem vários tokens. Um novo inibidor seletivo da recaptação da serotonina (SSRI) poderia gerar grande lucro para uma empresa, embora traria poucos benefícios para os pacientes, uma vez que já existem muitos SSRIs no mercado (e, em qualquer caso, seus tamanhos de efeito demonstrados são extremamente modestos , como argumentei em um ensaio recente do Aeon).

Reduzir ou eliminar a proteçãp à propriedade intelectural

Uma mudança no nível de política, pela qual alguns agora argumentam, é reduzir ou eliminar a proteção à propriedade intelectual das intervenções médicas. Isso teria várias consequências. Obviamente, isso atenuaria os incentivos financeiros que parecem estar corrompendo a ciência médica. Provavelmente também significaria que os novos medicamentos seriam mais baratos. Certamente, as travessuras de pessoas como Martin Shkreli seriam impossíveis. Significaria também que haveria pesquisa e desenvolvimento médicos menos inovadores? Este é um argumento cansado frequentemente levantado para defender as leis de propriedade intelectual. No entanto, ele tem problemas sérios. A história da ciência mostra que as principais revoluções científicas normalmente ocorrem sem tais incentivos – pense em Nicolaus Copernicus, Isaac Newton, Charles Darwin e Albert Einstein. Os avanços na medicina não são diferentes. Os avanços mais importantes em intervenções médicas – antibióticos, insulina, a vacina contra poliomielite – foram desenvolvidos em contextos sociais e financeiros que eram completamente diferentes do contexto do lucro farmacêutico de hoje. Essas descobertas foram de fato radicalmente eficazes, ao contrário da maioria dos sucessos de bilheteria de hoje.

Tirar os testes das mãos dos que só vêm lucros

Outra mudança no nível de política seria tirar o teste de novos produtos farmacêuticos das mãos daqueles que têm a lucrar com sua venda. Vários comentaristas argumentaram que deve haver independência entre a organização que testa uma nova intervenção médica e a organização que fabrica e vende essa intervenção. Isso poderia contribuir para elevar os padrões de evidência aos quais realizamos intervenções médicas, para que possamos conhecer melhor seus verdadeiros benefícios e malefícios.

Evidências científicas

Voltando à questão da agenda de pesquisa, também precisamos ter evidências mais rigorosas sobre a própria medicina suave. Temos uma montanha de evidências sobre os benefícios e malefícios de iniciar a terapia – este é o ponto da grande maioria dos ensaios clínicos randomizados hoje. No entanto, não temos praticamente nenhuma evidência rigorosa sobre os efeitos do término da terapia. Como parte da medicina suave é um apelo para ser mais conservador do ponto de vista terapêutico, devemos ter mais evidências sobre os efeitos da suspensão do medicamento.

Por exemplo, em 2010, pesquisadores em Israel aplicaram um programa de descontinuação de medicamentos a um grupo de pacientes idosos que tomavam em média 7,7 medicamentos. Seguindo estritamente os protocolos de tratamento, os pesquisadores retiraram uma média de 4,4 medicamentos por paciente. Destes, apenas seis medicamentos (2 por cento) foram administrados novamente devido à recorrência dos sintomas. Nenhum dano foi observado durante as interrupções do medicamento, e 88 por cento dos pacientes relataram sentir-se mais saudáveis. Precisamos de muito mais evidências como essa e de qualidade superior (randomizadas, cegas).

Remédio suave não significa remédio fácil. Podemos aprender que exercícios regulares e dietas saudáveis são mais eficazes do que muitos fármacos para uma ampla gama de doenças, mas exercícios regulares e uma alimentação saudável não são fáceis. Talvez a intervenção de preservação da saúde mais importante durante a atual pandemia de coronavírus seja o “distanciamento social”, que é completamente não médico (na medida em que não envolve profissionais médicos ou tratamentos médicos), embora o distanciamento social exija custos pessoais e sociais significativos.

Em suma, como uma resposta aos muitos problemas da medicina hoje, a medicina suave sugere mudanças na prática clínica, na agenda da pesquisa médica e nas políticas relativas à regulamentação e propriedade intelectual.

 

(*) Leitor de filosofia da ciência na Universidade de Cambridge. Ele é o autor de Medical Niilism (2018) e Care and Cure: An Introduction to Philosophy of Medicine (2018). Ele mora em Cambridge.

 

https://aeon.co/ideas/how-gentle-medicine-could-radically-transform-medical-practice

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